考生姓名

准考证号

联系方式

身份证号

情形

健康排查（流行病学史筛查）

7天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地[县（市、区）]

10天内境外旅居地（国家地区）

居住社区10天内发生疫情
①是
②否

属于下面哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是

是否解除医学隔离观察
①是
②否
③不属于

核酸检测
①阳性
②阴性
③不需要

健康监测（自考前7天起）

天数

监测
日期

健康码
①红码
②黄码
③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状
①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如果出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是
②否

1

2

3

4

5

6

7

考试当天

考生承诺

本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，自愿承担责任及后果。
签字：                          日    期：     年    月   日